FORMULAIRE D'INFORMATION DES MEMBRES POUR
LE RECOURS COLLECTIF RELATIF AU CARTEL DE L'ESSENCE
DANS LES TERRITOIRES DES VILLES DE VICTORIAVILLE,
THETFORD MINES, SHERBROOKE ET MAGOG
C.S.Q. : 200-06-000102-080

1 - IDENTIFICATIONS (Choisir entre personne physique ou morale)

A - Personne physique

Prénom :
Nom :

B - Personne morale

Nom de la personne morale :
Nom & prénom de la personne ressource :
Nombre d'employés entre le 30 juin 2005 et le 30 juin 2006 :

2 - VOS COORDONNÉES
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone résidence :
Téléphone cellulaire :
Téléphone travail :
Adresse courriel :			Je ne possède pas d'adresse courriel

3 - RENSEIGNEMENTS SUR LA CONSOMMATION D'ESSENCE

Au meilleur de votre connaissance, quelle quantité d'essence avez-vous achetée au cours des périodes suivantes (« Périodes Visées »), selon le nombre de litres d'essence achetés par semaine ou selon le coût de l'essence achetée par semaine approximativement:

1er janvier au 31 décembre 2002 – Quantité :	litres / semaine $ / semaine
- Marque du véhicule utilisé :
- Modèle :
- Année :
1er janvier au 31 décembre 2003 – Quantité :	litres / semaine $ / semaine
- Marque du véhicule utilisé :
- Modèle :
- Année :
1er janvier au 31 décembre 2004 – Quantité :	litres / semaine $ / semaine
- Marque du véhicule utilisé :
- Modèle :
- Année :
1er janvier au 31 décembre 2005 – Quantité :	litres / semaine $ / semaine
- Marque du véhicule utilisé :
- Modèle :
- Année :
1er janvier au 31 décembre 2006 – Quantité :	litres / semaine $ / semaine
- Marque du véhicule utilisé :
- Modèle :
- Année :

4 - PREUVES D'ACHAT D'ESSENCE
Avez-vous conservé vos preuves d'achat d'essence durant les Périodes Visées? :
	Oui, j'ai conservé toutes mes preuves d'achat
	Oui, j'ai conservé certaines preuves d'achat
	Non, je n'ai conservé aucune preuve d'achat

Quel(s) moyen(s) avez-vous utilisé(s) pour acquitter vos factures d'essence durant les Périodes Visées :
	Argent comptant
	Carte de crédit
	Carte de débit
	Autres :

5 - TERRITOIRE DES VILLE(S)
Quel pourcentage de vos achats d'essence étaient effectués dans les territoires de ces villes durant la Période Visée? :
	Victoriaville	%
	Thetford Mines	%
	Sherbrooke	%
	Magog	%

Commentaires :

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Par la présente, j'autorise les cabinets d'avocats LeBel Avocats & Paquette Gadler Inc. à dévoiler à toutes tierces personnes l'existence et le contenu du présent Formulaire d'information incluant mes données nominatives ainsi que toutes autres informations que j'ai déjà communiquées ou que je communiquerai à l'avenir à Paquette Gadler Inc. et/ou LeBel Avocats dans le cadre du présent recours et/ou de tout recours connexe.

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G1V 3V4
Courriel : clalancette.lebelavocats@videotron.ca
Site web : Cabinet Lebel Avocats

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Courriel : kst-louis@paquettegadler.com
Site web : Cabinet d'avocats Paquette Gadler

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1 - IDENTIFICATIONS (Choisir entre personne physique ou morale)

2 - VOS COORDONNÉES

3 - RENSEIGNEMENTS SUR LA CONSOMMATION D'ESSENCE

4 - PREUVES D'ACHAT D'ESSENCE

5 - TERRITOIRE DES VILLE(S)

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