FORMULAIRE D'INFORMATION DES MEMBRES POUR
LE RECOURS COLLECTIF RELATIF AU CARTEL DE L'ESSENCE
DANS LES TERRITOIRES DES VILLES DE VICTORIAVILLE,
THETFORD MINES, SHERBROOKE ET MAGOG
C.S.Q. : 200-06-000102-080


POUR LES AUTRE VILLES, VISITEZ LE :PAQUETTE GADLER.COM

1 - IDENTIFICATIONS (Choisir entre personne physique ou morale)

A - Personne physique

B - Personne morale

2 - VOS COORDONNÉES

3 - RENSEIGNEMENTS SUR LA CONSOMMATION D'ESSENCE

Au meilleur de votre connaissance, quelle quantité d'essence avez-vous achetée au cours des périodes suivantes (« Périodes Visées »), selon le nombre de litres d'essence achetés par semaine ou selon le coût de l'essence achetée par semaine approximativement:
litres / semaine $ / semaine
litres / semaine $ / semaine
litres / semaine $ / semaine
litres / semaine $ / semaine
litres / semaine $ / semaine

4 - PREUVES D'ACHAT D'ESSENCE

Avez-vous conservé vos preuves d'achat d'essence durant les Périodes Visées? :

Quel(s) moyen(s) avez-vous utilisé(s) pour acquitter vos factures d'essence durant les Périodes Visées :
:

5 - TERRITOIRE DES VILLE(S)

Quel pourcentage de vos achats d'essence étaient effectués
dans les territoires de ces villes durant la Période Visée? :
%
%
%
%





Par la présente, j'autorise les cabinets d'avocats Bernier Beaudry & Paquette Gadler Inc. à dévoiler à toutes tierces personnes l'existence et le contenu du présent Formulaire d'information incluant mes données nominatives ainsi que toutes autres informations que j'ai déjà communiquées ou que je communiquerai à l'avenir à Paquette Gadler Inc. et/ou Bernier Beaudry dans le cadre du présent recours et/ou de tout recours connexe.

Merci de patienter ...
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INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES
BERNIER BEAUDRY
Avocats ad Litem

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Courriel : cgauthier@bernierbeaudry.com
Site web : Bernier Beaudry
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H2Y 2B6
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